實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，十七大報(bào)告中也提出“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求?；舅幬镏贫鹊慕?，是為了解決目前“看病難、看病貴”的醫(yī)療改革困境，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的基本單元，是為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所?；舅幬镏贫仍诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的好壞決定了其成功與否。
實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)基本靠財(cái)政補(bǔ)助，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)依賴。因此，如何調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，刺激基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使得國(guó)家實(shí)施基本藥物制度的初衷得以實(shí)現(xiàn)，成為目前重要的研究課題。本文根據(jù)基層醫(yī)療單位的特點(diǎn)，結(jié)合績(jī)效考核，提出基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中績(jī)效考核的實(shí)施建議，以確保實(shí)現(xiàn)基本藥物制度實(shí)施的初衷。
一、基本概念
績(jī)效考核也稱成績(jī)或成果測(cè)評(píng)，績(jī)效考核是企業(yè)為了實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目的，運(yùn)用特定的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，采取科學(xué)的方法，對(duì)承擔(dān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程及結(jié)果的各級(jí)管理人員完成指定任務(wù)的工作實(shí)績(jī)和由此帶來的諸多效果作出價(jià)值判斷的過程。其核心是促進(jìn)企業(yè)管理水準(zhǔn)的提高及綜合實(shí)力的增強(qiáng)，確保人盡其才，使人力資源的作用發(fā)揮到極致。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中績(jī)效考核包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為考核對(duì)象的單位績(jī)效考核；二是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員為考核對(duì)象的個(gè)人績(jī)效考核，二者互為表里，共同提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力，共同促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
基本藥物制度是國(guó)家對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。國(guó)家基本醫(yī)藥制度的初衷是改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥，保證群眾基本用藥。國(guó)家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，降低個(gè)人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。
二、基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核存在問題
目前，為保障基本藥物制度的實(shí)施效果，各省市在2010年后陸續(xù)出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，以建立公益、優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，保障居民公平享有安全廉價(jià)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但這項(xiàng)工作尚處于起步階段，出臺(tái)的考核辦法以指導(dǎo)意見為主，尚存在部分不足，總結(jié)如下：
?。ㄒ唬┛?jī)效考核的定位不準(zhǔn)，未發(fā)揮激勵(lì)效果
目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核處于起步狀態(tài)，已有的考核辦法主要為指導(dǎo)意見，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的定位較為模糊，未突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。其次，忽略了績(jī)效考核的激勵(lì)作用，未明確將績(jī)效考核結(jié)果與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工績(jī)效工資、職稱晉升、職務(wù)晉級(jí)和獎(jiǎng)懲等利益掛鉤，沒有充分發(fā)揮考核的激勵(lì)作用，甚至部分主管部門僅僅將績(jī)效考核作為截留經(jīng)費(fèi)的重要手段，有悖于績(jī)效考核的初衷。因此，績(jī)效考核的準(zhǔn)確定位關(guān)系到激勵(lì)效果的好壞，是保證基層醫(yī)療單位公益性的重要手段。
（二）考核體系不完善，缺乏可操作性
績(jī)效考核作為績(jī)效薪酬的依據(jù)，直接決定了績(jī)效考核的效果。目前，現(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容不明確，大多以模糊的指導(dǎo)意見為主，未形成完整的考核系統(tǒng)，缺乏明確的考核內(nèi)容和考核指標(biāo)，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的可行性。同時(shí)，考核體系不完善，考核流程中缺乏有效監(jiān)督，考核過程缺乏公開透明，受人為干擾較大，影響了績(jī)效考核的效果。
?。ㄈ?duì)財(cái)政投入依賴加大，未建立長(zhǎng)期有效的財(cái)政投入保障機(jī)制
我國(guó)長(zhǎng)期以來醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6％，不僅遠(yuǎn)低于主要發(fā)達(dá)國(guó)家8％以上的比例，也低于很多中低收入國(guó)家，而其中投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例更是少之又少。長(zhǎng)期的醫(yī)療衛(wèi)生投入不足直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期依賴以藥養(yǎng)醫(yī)，功利化明顯，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)相悖。國(guó)家推行基本藥物制度的目的就是切斷藥品利益鏈，恢復(fù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公和人員經(jīng)費(fèi)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴進(jìn)一步提高。因此，實(shí)施基本藥物制度后，能否建立長(zhǎng)期有效的財(cái)政保障機(jī)制，是確保基本藥物制度實(shí)施效果的基礎(chǔ)，也是實(shí)行績(jī)效考核的前提。
三、基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施建議
基于現(xiàn)狀，在汲取相關(guān)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作實(shí)踐，筆者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后，完善績(jī)效考核方面，提出幾點(diǎn)建議。
?。ㄒ唬┩晟瓶?jī)效考核與經(jīng)費(fèi)掛鉤機(jī)制
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的公益性，尤其在實(shí)施基本藥物制度后，“醫(yī)藥分離”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)中藥物收入銳減，其人員經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)主要通過財(cái)政補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)。因此，完善績(jī)效考核與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤機(jī)制對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物制度實(shí)施效果和增加醫(yī)療單位服務(wù)動(dòng)力有著決定性的作用。
目前，各地陸續(xù)建立起了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法，但是服務(wù)經(jīng)費(fèi)的拖欠問題，挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)的積極性，降低了服務(wù)質(zhì)量。此外，有些部門的績(jī)效考核不以提高服務(wù)質(zhì)量為目的，而是以考核之名截留經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重影響了基本藥物制度的順利實(shí)施。因此，政府應(yīng)該建立公正、有效的績(jī)效考核體系，完善績(jī)效和經(jīng)費(fèi)掛鉤機(jī)制，確保經(jīng)費(fèi)能夠及時(shí)有效地落實(shí)到位，保障基本藥物制度的順利實(shí)施，為公民提供便捷廉價(jià)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
?。ǘ┩晟瓶己酥笜?biāo)體系，量化考核指標(biāo)
首先，目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法大多為指導(dǎo)意見，缺乏量化的指標(biāo)，這對(duì)于績(jī)效考核的順利實(shí)施影響較大，應(yīng)該建立量化的考核指標(biāo)，確?？己说目茖W(xué)性和公平性。目前，已有部分國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核進(jìn)行了研究，提出了一系列指標(biāo)。在前人研究的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為可將大醫(yī)院的績(jī)效考核作為藍(lán)本，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，對(duì)考核指標(biāo)作出針對(duì)性修改，實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)的量化，以期實(shí)現(xiàn)公平有效的考核體系。根據(jù)考核得分，獎(jiǎng)勤罰懶，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)動(dòng)力。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效與可能達(dá)到的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度密切相關(guān)，其評(píng)估必須與給定的衛(wèi)生資源聯(lián)系在一起，因此考核中必須考慮到地區(qū)差異性。以江蘇省為例，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，將全省劃分為蘇南、蘇中和蘇北三個(gè)片區(qū)，同一片區(qū)內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，提出相應(yīng)的績(jī)效考核要求，力求達(dá)到衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公平性和公益性。
其次，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的績(jī)效考核是績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績(jī)效薪酬分配的主要依據(jù)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源績(jī)效考核，應(yīng)綜合崗位設(shè)置情況，設(shè)置崗位績(jī)效系數(shù)，如院長(zhǎng)1.3、副院長(zhǎng)1.2、中層1.1、職工1.0，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的銜接。通過調(diào)整崗位績(jī)效系數(shù)，提高單位管理人員的積極性，進(jìn)而在保證基層醫(yī)療單位公益性的前提下，更好地實(shí)現(xiàn)單位的服務(wù)動(dòng)力。此外，可以通過兼職兼酬，防止技術(shù)骨干人員行政化后，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，保證行政職務(wù)者熟悉一線工作，防止單位長(zhǎng)期依靠財(cái)政撥款后出現(xiàn)管理人員和服務(wù)對(duì)象脫節(jié)的現(xiàn)象，保證單位的活力，更好地為公民提供基本醫(yī)療服務(wù)。
?。ㄈ┘訌?qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)對(duì)象不同，存在數(shù)量多、規(guī)模小的特點(diǎn)，如何保證基本藥物制度的實(shí)施效果，成為績(jī)效考核的重點(diǎn)目標(biāo)。為保證基本藥物制度的實(shí)施效果，提高財(cái)政資金的使用效率，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將財(cái)務(wù)公開、服務(wù)質(zhì)量水平等指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，同時(shí)通過有效合理的折算系數(shù)，將指標(biāo)歸一化，提高績(jī)效考核的合理性和可行性。
四、應(yīng)用與展望
基本藥物制度是為了實(shí)現(xiàn)公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是這一目標(biāo)的重要載體，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果直接決定了醫(yī)療改革是否能走出“看病難、看病貴”的困境。因此，在實(shí)施基本藥物制度條件下，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效改革來保證其實(shí)施的效果顯得尤為必要。筆者在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，提出了基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施的建議，建立以公益性質(zhì)為導(dǎo)向，以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心，以崗位責(zé)任和績(jī)效為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)職能，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，提高服務(wù)的質(zhì)量和水平，保障公民享有安全、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
