在浙江省財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委等部門的精心部署下，2016年江山市與海鹽縣、嵊州市、義烏市開始實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)工作，在推進(jìn)政府購買服務(wù)，探索建立專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制等方面進(jìn)行了有效的嘗試。通過一年的實(shí)踐，江山市厘清了改革思路，積累了改革經(jīng)驗(yàn)，取得了明顯成效。
一、明晰方向、創(chuàng)新機(jī)制，積極推進(jìn)改革實(shí)踐
（一）厘清改革思路，明確工作目標(biāo)2015 年10 月，江山市被確定為改革試點(diǎn)后，江山市委市政府高度重視，財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門多次召開會(huì)議，對(duì)改革要求進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)、消化和吸收，明確了改革目標(biāo)，確定了改革思路：在充分體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作社會(huì)公益性的基礎(chǔ)上，充分考慮現(xiàn)有政策的延續(xù)性，探索建立可持續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制。一是既要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)改革前好的做法經(jīng)驗(yàn)，又要保證改革后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能享受到改革成果；二是既要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，又要保障偏遠(yuǎn)山區(qū)、服務(wù)人口稀少的衛(wèi)生院正常運(yùn)行；三是既要保證財(cái)政補(bǔ)償資金可持續(xù)，又要根據(jù)工作需要和重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整補(bǔ)償項(xiàng)目結(jié)構(gòu)。
（二）建立數(shù)據(jù)模型，制定改革方案為制定切實(shí)可行的改革實(shí)施方案，江山市成立了由財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門人員共同組成的工作小組，按改革前和改革后兩種補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)2014年和2015年的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)算分析，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核要求、服務(wù)人口、地理環(huán)境、基層機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)設(shè)施等情況，制定了測(cè)算辦法。在對(duì)購買服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)量化，體現(xiàn)“多勞多得”的基礎(chǔ)上，引入“保量提質(zhì)”概念，即對(duì)當(dāng)量測(cè)算指標(biāo)提出質(zhì)量控制要求、指標(biāo)完成要求；為了防止“超量服務(wù)”，在計(jì)算服務(wù)量時(shí)根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對(duì)慢病患者的隨訪等指標(biāo)進(jìn)行了上限封頂。
（三）合理調(diào)整結(jié)構(gòu)，提高效率、活力授人以“魚”不如授人以“漁”。新補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)重要轉(zhuǎn)變是變“補(bǔ)”為“買”。政府主要是購買基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，重點(diǎn)仍是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療補(bǔ)償?shù)哪康氖菍?duì)部分醫(yī)保未補(bǔ)償或補(bǔ)償不足的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過政府購買給予補(bǔ)償，條件成熟后轉(zhuǎn)為全部由醫(yī)保基金和患者個(gè)人付費(fèi)購買，同時(shí)也為提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性，讓更多的病人在本地就醫(yī)，緩解上級(jí)醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。一直以來江山市基層醫(yī)療門診占比、服務(wù)的能力、服務(wù)量和工作積極性與群眾的信任度、滿意度都保持了較高的水平，在此基礎(chǔ)上再給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，可以起到更大的促進(jìn)作用，但補(bǔ)償比例過高，也可能出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。為保護(hù)基層單位開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，江山市在省指導(dǎo)意見提出的基本醫(yī)療折算當(dāng)量基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)測(cè)算，把門診折算當(dāng)量從0.4降到0.2、住院床日折算當(dāng)量從3 降到1.5，同時(shí)為防止“重防輕醫(yī)”現(xiàn)象，適當(dāng)增加基本醫(yī)療購買資金，將2016年政府購買基本醫(yī)療服務(wù)資金與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金的比例控制在1頤4。
（四）創(chuàng)新工作模式，確保持續(xù)發(fā)展1.落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金。根據(jù)存量調(diào)整與增量引導(dǎo)結(jié)合的原則，江山市一方面對(duì)按規(guī)定核定的基本建設(shè)（含修繕）、設(shè)備購置（含信息化建設(shè)）、人員培養(yǎng)和培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)（包括基本工資、社會(huì)保障及住房公積金的單位繳費(fèi)）等項(xiàng)目，設(shè)立財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，另一方面整合經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)，設(shè)立政府當(dāng)量購買服務(wù)專項(xiàng)資金。2016 年江山市共安排“?；尽睂ｍ?xiàng)資金3170 萬元、“按當(dāng)量購買服務(wù)”專項(xiàng)資金3439萬元，分別占醫(yī)改資金的48%、52%。2.確定調(diào)整系數(shù)。根據(jù)服務(wù)人口、地理交通、歷史基礎(chǔ)、綜合能力等因素，把20家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成三類。第一類是基礎(chǔ)好，服務(wù)人口集中的6 家單位（中心衛(wèi)生院），調(diào)整系數(shù)為1；第二類是基礎(chǔ)一般，綜合能力一般，服務(wù)人口比較集中的8 家處于平原地區(qū)單位（鎮(zhèn)衛(wèi)生院），調(diào)整系數(shù)1.1或1.2；第三類是邊遠(yuǎn)山區(qū)或服務(wù)人口稀少，基礎(chǔ)較差，運(yùn)行比較困難的6 家單位（鄉(xiāng)衛(wèi)生院），調(diào)整系數(shù)1.6或1.8。3. 設(shè)立區(qū)域性專項(xiàng)補(bǔ)助和改革風(fēng)險(xiǎn)金。對(duì)因地理偏僻、服務(wù)人口稀少等客觀因素造成收入不足以彌補(bǔ)正常運(yùn)行的衛(wèi)生院可能出現(xiàn)的政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)，為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍穩(wěn)定，2016 年江山市設(shè)立區(qū)域性專項(xiàng)補(bǔ)助資金290 萬元。同時(shí)，為確保改革平穩(wěn)，防范因測(cè)算誤差所造成的不平衡，設(shè)立改革風(fēng)險(xiǎn)金160萬元淤。
（五）強(qiáng)化信息支撐，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)購買為推進(jìn)改革的進(jìn)一步實(shí)施，江山市在省財(cái)政廳的支持下，開發(fā)了與改革配套的《江山市區(qū)域績(jī)效考核信息平臺(tái)》，與江山市區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)、江山市區(qū)域HIS系統(tǒng)和各衛(wèi)計(jì)專業(yè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，通過信息化手段，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)督管理，采集群眾對(duì)服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)。目前已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)全部30 個(gè)當(dāng)量指標(biāo)中22個(gè)指標(biāo)的完整采集，并支撐所有評(píng)價(jià)指標(biāo)的系統(tǒng)錄入，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)購買和精細(xì)化管理提供必要支撐。
二、“兩轉(zhuǎn)變、兩提高”，改革成效初顯
過一年的改革實(shí)踐，江山市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體上體現(xiàn)出“觀念轉(zhuǎn)變、態(tài)度轉(zhuǎn)變，能力提高、效率提高”的“兩轉(zhuǎn)變，兩提高”良好效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主運(yùn)行能力得到有效提升，工作人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量得到顯著改善，邁入了“群眾滿意、醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)滿意、政府滿意”的良性發(fā)展軌道。（一）觀念轉(zhuǎn)變，機(jī)構(gòu)運(yùn)行更有活力一是使政府購買服務(wù)的理念根植到基層。通過改革，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政安排的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有了不同的認(rèn)識(shí)，改革前按人口撥付經(jīng)費(fèi)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為這是財(cái)政補(bǔ)助，人人有份，理所當(dāng)然；改革后“按勞分配，多勞多得”，公共衛(wèi)生工作不再是任務(wù)，而是與基本醫(yī)療一樣的業(yè)務(wù)工作，相應(yīng)所獲得財(cái)政補(bǔ)償資金也轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)收入。二是加強(qiáng)了基層成本核算意識(shí)。改革啟動(dòng)后，為適應(yīng)新的補(bǔ)償機(jī)制，提升運(yùn)行績(jī)效，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已能主動(dòng)開展精細(xì)化管理。改革前基層單位經(jīng)常向衛(wèi)計(jì)主管部門提出增加人員編制、減輕工作任務(wù)要求，改革實(shí)施后不到半年，由于成本核算理念的樹立，已經(jīng)有基層醫(yī)療單位向衛(wèi)計(jì)主管部門提出減員要求，以降低人員成本支出。（二）態(tài)度轉(zhuǎn)變，承接工作更加主動(dòng)一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接能力明顯提升。實(shí)施醫(yī)療當(dāng)量補(bǔ)償后，維護(hù)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的積極性。2016年江山市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入總計(jì)1.6億元，比上年增長(zhǎng)9.45%;門診人次、住院人次與上年相比分別增長(zhǎng)3.86%和2.49%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比保持在16.53%，基層就診率保持在65%以上。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作更加主動(dòng)。與2015 年比較，2016 年江山市慢病患者的診間隨訪比例從11.03%提升到26.5%；慢病管理人數(shù)明顯增加，其中高血壓增加1938人,糖尿病增加1348 人；原先基層責(zé)任醫(yī)生人為降低慢性病管理等級(jí)從而減少隨訪次數(shù)的現(xiàn)象逐步減少，其中二級(jí)管理的高血壓患者比上一年增加2200 人，三級(jí)管理高血壓患者比上一年增加1400人，強(qiáng)化管理的糖尿病患者增加1321人。（三）能力提高，服務(wù)質(zhì)量更加優(yōu)質(zhì)通過改革，基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升。由于把國家基本公共衛(wèi)生考核要求整合到績(jī)效考核系統(tǒng)中，且規(guī)定不合格數(shù)據(jù)不納入電子取數(shù)，2016年電子檔案的合格率、體檢表的完整率得到明顯上升，分別從2015 年的90.24%、74.4%提高到91.39%和77.22%；高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率從63.67%、63.57%提高到68.40%和67.24%。（四）效率提高，資金分配更加規(guī)范改革后一方面通過績(jī)效考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)來取數(shù)，減少了人為因素，提高了資金補(bǔ)償透明度，各單位可根據(jù)本單位完成的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量精確測(cè)算出每年每月的政府購買資金。另一方面，補(bǔ)償資金通過市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門聯(lián)合下文，以國庫集中支付方式直接劃轉(zhuǎn)到各單位，減少了衛(wèi)計(jì)局轉(zhuǎn)撥環(huán)節(jié)，提高資金撥付效率。三、積累經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)齊短板，深化改革提升績(jī)效通過一年的改革探索，江山市積累了一些有益的經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足，有待下一步在深化改革實(shí)踐中加以解決。（一）需要進(jìn)一步完善補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一年的改革工作僅是起步，在以后實(shí)踐中仍會(huì)出現(xiàn)新的問題，這就有必要對(duì)個(gè)別項(xiàng)目的定義、當(dāng)量標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)域調(diào)整系數(shù)進(jìn)行微調(diào)，使之更趨合理，并與單位積極性和職工積極性更相協(xié)調(diào)，與所開展的項(xiàng)目工作結(jié)合得更加密切。（二）需要進(jìn)一步深入推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科建設(shè)扶持力度，提升機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，并通過推動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)改革，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，不斷滿足群眾需求，將基層補(bǔ)償機(jī)制改革向縱深推進(jìn)。（三）需要建立符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度一方面要堅(jiān)持優(yōu)績(jī)優(yōu)酬原則，衛(wèi)計(jì)主管部門在核定總量時(shí)，應(yīng)根據(jù)考核結(jié)果，向事業(yè)發(fā)展好、公益服務(wù)能力強(qiáng)的單位傾斜；另一方面要強(qiáng)化單位的內(nèi)部自主分配權(quán)，單位要根據(jù)實(shí)際，建立符合本單位特點(diǎn)的內(nèi)部分配激勵(lì)約束機(jī)制，要向業(yè)務(wù)骨干、作出突出成績(jī)的個(gè)人傾斜，多勞多得，切實(shí)避免平均主義。（四）需要進(jìn)一步推進(jìn)信息化建設(shè)由于改革前信息化基礎(chǔ)薄弱，盡管經(jīng)過一年的集中建設(shè)，系統(tǒng)已基本能夠滿足改革的取數(shù)要求，但在結(jié)核病隨訪、預(yù)約轉(zhuǎn)診、出院患者隨訪等功能模塊方面仍不完善，有必要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)，以發(fā)揮信息系統(tǒng)在服務(wù)監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用。
