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 任曉紅 1，徐云莉 2，毛山 3，佟斌 1，姬莉 1，孫迪 1，邵宏濤 3*

【摘要】 背景 臨床路徑管理作為現(xiàn)代化的管理模式在大型綜合醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，有助于醫(yī)療質(zhì)量提升。但目前關(guān)于基層醫(yī)院病房進(jìn)行單病種臨床路徑的研究較少。目的 探討在基層醫(yī)院專科病房實(shí)施臨床路徑對成本控制的影響。方法 制定基層醫(yī)院臨床路徑管理方案，確定入路徑病種。采用回顧性調(diào)查方法，將 2016 年 3 月—12 月收治的未入臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎〔CAP（A1 組）〕、慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD（B1 組）〕患者作為對照組。2017 年 1 月—2018 年 3 月進(jìn)入并完成臨床路徑的 CAP（A2 組）、AECOPD（B2 組）患者作為臨床路徑組。比較對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比。結(jié)果 A1 組和 A2 組、B1 組和 B2 組年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A2 組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于 A1 組，B2 組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于 B1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基層醫(yī)院按照臨床路徑進(jìn)行單病種管理能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院日，規(guī)范抗生素使用。
【關(guān)鍵詞】 臨床路徑；呼吸系統(tǒng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；疾病管理；醫(yī)院費(fèi)用
【中圖分類號】 R 472 R 322.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.542
任曉紅，徐云莉，毛山，等．臨床路徑對基層醫(yī)院呼吸?？撇》砍杀究刂频挠绊懷芯浚跩］．中國全科醫(yī)學(xué)，
2019．［Epub ahead of print］［www.chinagp.net］
REN X H，XU Y L，MAO S，et al．Effect of application of clinical pathway on cost control of respiratory inpatient care in primary healthcare facilities［J］．Chinese General Practice，2019．［Epub ahead of print］

Effect of Application of Clinical Pathway on Cost Control of Respiratory Inpatient Care in Primary Healthcare Facilities REN Xiaohong1，XU Yunli2，MAO Shan3，TONG Bin1，JI Li1，SUN Di1，SHAO Hongtao3*
1.Department of General Practice，Qinhong Community Health Center，Qinhuai District，Nanjing 210022，China
2.Department of General Practice，Dongshan Subdistrict Community Health Center，Jiangning District，Nanjing 211101，China 3.Department of Respiratory，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University/Nanjing First Hospital，Nanjing 210006， China
*Corresponding author：SHAO Hongtao，Associate chief physician；E-mail：shaohongtao111@126.com
【Abstract】 Background Clinical pathway（CP）is a modern management model widely used in large-scale general hospitals，which helps to improve the quality of healthcare.However，there are few studies concerning on its use in inpatient care for single diseases in primary healthcare facilities.Objective To evaluate the effect of CP use on cost control of inpatient care for single diseases in primary healthcare facilities.Methods This retrospective study was conducted in Qinhong Community Health Center after the single disease（respiratory disease）was determined and the corresponding CP management regimen was developed.Participants were composed of control group〔CAP inpatients（subgroup A1）and AECOPD inpatients（subgroup B1）treated without CP management（control group）during March to December 2016〕，and CP group〔CAP inpatients
（subgroup A2）and AECOPD inpatients（subgroup B2）treated with CP management during January 2017 to March 2018〕. The average length of stay，total hospitalization expense，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost were compared between subgroups A1 and A2，and between subgroups B1 and B2.Results There were no significant differences in average age，sex ratio，and disease severity between subgroups A1 and A2，and between subgroups B1 and B2（P>0.05）. Shorter average length of stay，less total hospitalization expense，lower percentage of pharmaceutical cost，and lower percentage of antibiotics cost were found in subgroup A2 instead of subgroup A（1 P<0.05），and in subgroup B2 instead of subgroup B（1 P<0.05）. Conclusion Single disease management with CP can reduce the total hospitalization costs，shorten hospital days and standardize antibiotic use in primary healthcare facilities．
【Key words】 Clinical pathway；Single disease management；Community health centers；Hospitalization expenses

基金項目：南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目（YKK16129）——COPD 社區(qū)網(wǎng)絡(luò)體系的建立與應(yīng)用
1.210022 江蘇省南京市秦淮區(qū)秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科 2.211101 江蘇省南京市江寧區(qū)東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全
科醫(yī)學(xué)科 3.210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）呼吸科
* 通信作者：邵宏濤，副主任醫(yī)師；E-mail：shaohongtao111@126.com

臨床路徑（clinieal pathway，CP）是指醫(yī)院里包括行政管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等一組專業(yè)人員，針對某種疾病共同研究制定診斷、治療、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案及與時間相對應(yīng)的實(shí)施程序，并對其效果進(jìn)行評估和動態(tài)觀察，使服務(wù)對象獲得最佳醫(yī)療服務(wù)［1］。2009 年起原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推行臨床路徑工作?；鶎俞t(yī)院借助臨床轉(zhuǎn)診路徑對糖尿病、高血壓等慢性病進(jìn)行管理已取得良好成效［2］。但目前關(guān)于基層醫(yī)院病房進(jìn)行單病種臨床路徑的研究較少。本文擬探討在基層醫(yī)院?？撇》繉?shí)施臨床路徑管理對住院患者成本控制的影響，以此探討臨床路徑管理在規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量中的作用。
1資料與方法
1.1臨床路徑管理流程
1.1.1倫理審批 南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療倫理委員會討論，批準(zhǔn)在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床路徑工作。
1.1.2成立臨床路徑管理小組 組長為分管醫(yī)療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長，副組長為病區(qū)主任和護(hù)士長，組員為?？撇》恐髦吾t(yī)師以上全科醫(yī)生。組長全面領(lǐng)導(dǎo)和管理單病種臨床路徑，病區(qū)主任監(jiān)督、檢查、修正單病種臨床路徑，護(hù)士長協(xié)助和配合醫(yī)療組長加強(qiáng)患者臨床路徑知識的健康宣教， 組員負(fù)責(zé)入組、變異、退出資料錄入。
1.1.3建立健全管理制度 自 2017 年 1 月起，臨床路徑實(shí)施“應(yīng)入盡入”的管理原則，對凡是符合路徑管理的病種均納入臨床路徑管理。對實(shí)施臨床路徑管理的患者，需通過知情同意書等形式做好與患者的溝通，履行告知義務(wù)。按照已制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)開具醫(yī)囑并按時間節(jié)點(diǎn)書寫病歷。切實(shí)做好《臨床路徑登記本》的記錄工作，定期對臨床路徑進(jìn)行匯總與評估。
1.2臨床路徑病種確定 回顧性分析 2016 年 3 月—12 月社區(qū)醫(yī)聯(lián)體呼吸?？撇》渴罩纬鲈夯颊吖灿?230 例。其中社區(qū)獲得性肺炎（CAP）82 例（35.7%）、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）57 例（24.8%）、肺癌 35 例（15.2%），支氣管擴(kuò)張伴感染或咯血22 例（9.6%），支氣管哮喘18 例（7.8%）， 心功能不全、急性支氣管炎等其他病種 16 例（6.95%）。收治的肺癌患者均為接受晚期臨終關(guān)懷治療的患者，并發(fā)癥多， 無法確定規(guī)范化治療路徑。故最終確定 CAP、AECOPD 為入臨床路徑病種。
1.2.1CAP 臨床路徑（版本號：LCLJ-SHHDXFY-002）
1.2.1.1適用對象 第 1 診斷為 CAP（ICD-10：J15.901）
1.2.1.2診斷依據(jù) 根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］ 診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
1.2.1.3治療方案選擇 根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對癥治療；（2）經(jīng)驗性抗菌治療；（3）根據(jù)病原學(xué)檢查和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.1.4CAP 嚴(yán)重程度評分系統(tǒng) 根據(jù) CURB-65 評分系統(tǒng)進(jìn)行 CAP 嚴(yán)重程度評估［3］。
1.2.2AECOPD 急 性 加 重 期 臨 床 路 徑（ 版 本 號：LCLJ- MXZSXFJB-002）
1.2.2.1
適 用 對 象 第 1 診 斷 為 AECOPD（ICD-10： I44.901）。
1.2.2.2診斷依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》［4］（GOLD 2017）和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）［5］。
1.2.2.3選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》［4］（GOLD 2017）和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）［5］并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對癥治療；（2） 經(jīng)驗性抗菌治療；（3）抗炎、解痙平喘治療；（4）氧療。必要時無創(chuàng)通氣治療；（5）根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.2.4AECOPD 患者的急性加重嚴(yán)重程度評估 根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法［5］。（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率 20~30 次 /min，未應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識狀態(tài)改變， 低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩 28%~35% 濃度吸氧而改善，無二氧化碳分壓（PaCO2）升高，為AECOPD Ⅰ級。（2）急性呼吸衰竭 - 無生命危險：呼吸頻率 >30 次 /min，應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識狀態(tài)改變，低氧血癥可以通過文丘里面罩 25%~30% 吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即 PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或升高至 50~60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），為AECOPD Ⅱ級。（3）急性呼吸衰竭 - 有生命危險：呼吸頻率
>30 次 /min，應(yīng)用輔助呼吸肌，精神意識狀態(tài)急劇改變，低氧
血癥不能通過文丘里面罩吸氧或 >40% 吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即 PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或 >60 mm Hg 或存在酸中毒
（pH ≤ 7.25），為 AECOPD Ⅲ級。I~ Ⅲ級分別對應(yīng) 1~3 分。
1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他系統(tǒng)疾病且需要臨床治療， 而且是本次住院期間的主要治療，不進(jìn)入本臨床路徑；（2） 不愿服從治療，拒絕執(zhí)行本規(guī)定的，將不進(jìn)入本臨床路徑；（3）在住院期間發(fā)生其他合并癥、不可預(yù)見的疾病或其他影響治療的情況，將自動退出本臨床路徑。
1.2.4上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)議流程［6］ （1）出現(xiàn)血流動力學(xué)異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）經(jīng)積極治療癥狀不緩解，需有創(chuàng)通氣等救治；（3）發(fā)現(xiàn)高致病性病毒性肺炎，社區(qū)缺乏治療條件者。
1.3研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，將 2016 年 3 月—12 月收治的未入臨床路徑 CAP（A1 組）、AECOPD（B1 組） 患者作為對照組。2017 年 1 月—2018 年 3 月進(jìn)入臨床路徑的CAP（A2 組）、AECOPD（B2 組）患者作為臨床路徑組。比較對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗； 計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用 χ2 檢驗。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般資料 A1 組入組患者 82 例，年齡平均（60.9±18.7） 歲，男 41 例、女 41 例。A2 組入組患者 217 例，5 例因重癥肺炎入院 3 d 內(nèi)轉(zhuǎn)往南京市第一醫(yī)院，退出路徑；2 例住院期間出現(xiàn)急性心肌梗死 / 急性腦血管意外，退出路徑；實(shí)際入組患者 210 例， 年齡（66.3±17.3） 歲， 男 99 例、女 111 例。A1 組和 A2 組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.263， P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1 組入組患者 57 例，年齡平均（77.0±8.2）歲，男 45 例、女 12 例。B2 組入組患者 93 例，
有 2 例患者在住院期間出現(xiàn)院內(nèi)感染退出路徑，實(shí)際入組 91 例，年齡（66.3±17.3）歲，男 68 例、女 23 例。A1 組和 A2 組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.242，P=0.267； χ2=0.191，P=0.663）。
2.2疾病嚴(yán)重度分級評估 A1 組與 A2 組、B1 組與 B2 組疾病嚴(yán)重程度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，F(xiàn)=0.119，P=0.949；（1.58±0.60） 分比（1.76±0.66）分，F(xiàn)=1.459，P=0.236〕。
2.3對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較 A2 組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于 A1 組，B2 組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于 B1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表 1~2）。
表 1 社區(qū)獲得性肺炎對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（x±s）
Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost， percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia （CAP） control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

服務(wù)中心、東山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體病房， 收治呼吸?？苹颊摺１狙芯繀⒄漳暇┦械谝会t(yī)院臨床路徑管理模式，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院收治病種、基礎(chǔ)用藥、實(shí)驗室檢查的現(xiàn)有條件，制定出具有社區(qū)醫(yī)院自身特色的臨床路徑管理流程［9］，并自 2017 年起使用。本研究結(jié)果顯示 CAP、AECOPD 單病種臨床路徑管理能有效減少住院日、減低醫(yī)療成本。可能是由于臨床路徑的抗生素選擇、劑量、療程等嚴(yán)格按照相關(guān)指南進(jìn)行，有助于推動基層醫(yī)院規(guī)范化使用抗生素、減少細(xì)菌耐藥。其次，規(guī)范用藥效果不佳的患者會按照路徑節(jié)點(diǎn)進(jìn)行病情評估，為更換抗生素或雙向轉(zhuǎn)診提供依據(jù)，也可提升全科醫(yī)生專病診治的水平。
基層醫(yī)院開展臨床路徑研究必須具備一定的條件。首先是呼吸專長全科醫(yī)生的培養(yǎng)。南京市第一醫(yī)院與設(shè)立?？撇》康纳鐓^(qū)醫(yī)院均為緊密型醫(yī)聯(lián)體，長期派駐高級職稱呼吸?？漆t(yī)生及護(hù)士長，在科室內(nèi)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。使全科醫(yī)生具備了診斷和鑒別診斷 CAP 和 AECOPD 的能力。其次，醫(yī)聯(lián)體綠色通道的開設(shè)使社區(qū)缺乏的肺部 CT、痰培養(yǎng)等檢查檢驗項目均有明確的社區(qū)醫(yī)院收費(fèi)條碼，并能及時送檢，聯(lián)網(wǎng)回報。
基層醫(yī)院臨床路徑管理體系的建立與綜合醫(yī)院既有共性又有個性。在領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)察方面均需要有院級領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處的參與。社區(qū)醫(yī)院多為全科或內(nèi)外科醫(yī)生，故病種確定、診療方案確定、病程書寫規(guī)范需借助綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生。三級
甲等醫(yī)院的呼吸科專科醫(yī)生在有效檢查、修正單病種臨床路

組別 例數(shù) 平均住院日
（d）

住院總
費(fèi)用（元）

藥占比
（%）

抗占比
（%）

徑的同時可以規(guī)范醫(yī)囑開具及病歷節(jié)點(diǎn)書寫。但這種制定規(guī)

A1 組 82 8.27±3.58 9957.83±3892.06 53.05±10.58 88.58±10.89
A2 組 210 7.09±2.58 7605.05±2699.17 50.19±10.28 81.33±12.99
t 值 9.790 34.429 5.435 20.035
P 值 0.002 <0.001 0.019 <0.001
注：A1 組為未入臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組，A2 為臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組

表 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（x±s）
Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

則和監(jiān)察的一體化也會造成外部監(jiān)管薄弱，不利于提升臨床路徑的質(zhì)量。今后通過培訓(xùn)有呼吸專長的全科醫(yī)生以增加組員，利用 PDCA 管理方式每季度將總結(jié)匯總至醫(yī)院管理小組等方式來進(jìn)一步提升路徑內(nèi)在質(zhì)量。
基層醫(yī)院開展臨床路徑更容易入組及完成，變異較少。社區(qū)患者以輕 - 中度為主，且患者依從性較好，本研究無 1 例患者因拒絕而未入臨床路徑者，入路徑率達(dá) 100%，CAP 完成率為 96.77%，COPD 完成率為 97.85%，均高于南京市第一醫(yī)院要求入路徑率 90%，完成率 80% 的水平。變異的定義是脫離了臨床路徑的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。與臨床較為相關(guān)的兩種分類： 嚴(yán)重變異和一般變異，嚴(yán)重變異是指患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或

組別 平均住院日

住院總

藥占比

抗占比

發(fā)生不良反應(yīng)或臨床路徑的改變等。未對患者臨床路徑產(chǎn)生
較大影響的變異稱為一般變異。本研究 A2 組變異率為 3.2%
（7/217）、B2 組變異率為 2.2%（2/93），變異率均較低。

B2 組 91 7.95±3.58 9145.04±4113.3 50.08±10.17 73.82±12.54
t 值 38.359 23.648 17.117 39.111
P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
注：A1 組為未入臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組，A2 為臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組

3討論
臨床路徑管理作為現(xiàn)代化的管理模式在大型綜合醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，有助于醫(yī)療質(zhì)量提升［7-8］。隨著國家醫(yī)改深入， 通過設(shè)立社區(qū)專科病房的形式進(jìn)行分級診療成為一種有益的探索。本文探討了醫(yī)聯(lián)體模式下呼吸?？撇》繉?shí)施臨床路徑的價值。自 2016 年起，南京市第一醫(yī)院先后在秦虹社區(qū)衛(wèi)生

本研究結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)院?？撇》颗R床路徑具有可行性， 且能有效地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然在基層醫(yī)院開展臨床路徑還存在電子化病歷不完善，無法自動生成臨床路徑表單； 臨床藥師缺乏無法指導(dǎo)臨床用藥；信息管理缺乏頂層設(shè)計等不足，但相信隨著臨床路徑的進(jìn)一步完善，在基層醫(yī)院實(shí)施單病種質(zhì)量控制最終能起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。
作者貢獻(xiàn)：任曉紅負(fù)責(zé)臨床路徑確定、論文撰寫；徐云莉、佟斌、姬莉、孫迪負(fù)責(zé)臨床資料收集；毛山負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析； 邵宏濤負(fù)責(zé)病歷匯總、論文撰寫。
本文無利益沖突。
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（收稿日期：2019-04-27；修回日期：2019-06-27）