隨著新醫(yī)改的不斷實(shí)施，民營醫(yī)院已經(jīng)在解決老百姓“看病難”、“看病貴”等問題上發(fā)揮了很大的作用，已經(jīng)成為醫(yī)療隊(duì)伍不對(duì)缺少的“生力軍”，對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展的貢獻(xiàn)是不可忽視的。但是，民營醫(yī)院在醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)中畢竟是新生事物，經(jīng)營體制、經(jīng)營理念和公立醫(yī)院有很大的不同，這種所有制方式的醫(yī)院從“含苞未放”到“開花結(jié)果”的過程中，暴露出民營企業(yè)發(fā)展、壯大過程中的系列問題，而這些問題的出現(xiàn)與民營醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏健全有效性聯(lián)系在一起，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、內(nèi)部壓力不足、職責(zé)不清、缺乏激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制等內(nèi)部控制的嚴(yán)重問題制約和影響了民營醫(yī)院的持續(xù)健康的發(fā)展。然而，很多民營醫(yī)院卻由于缺乏內(nèi)部控制管理的系統(tǒng)知識(shí)，更不懂得如何建立健全內(nèi)部控制制度，使得民營醫(yī)院在經(jīng)歷了繁榮之后的效益嚴(yán)重滑坡，內(nèi)部控制乏力、會(huì)計(jì)信息失真嚴(yán)重、企業(yè)內(nèi)部管理散亂的現(xiàn)狀，不但使自身醫(yī)院的發(fā)展受阻，而且在社會(huì)公眾中造成了不好的影響。本文首先闡述內(nèi)部控制發(fā)展的理論基礎(chǔ)，從而分析出民營醫(yī)院健全的內(nèi)部控制體系包括五個(gè)要素，接下來根據(jù)理論基礎(chǔ)深入分析民營醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在的問題，最后提出解決對(duì)策。
一、內(nèi)部控制發(fā)展的理論基礎(chǔ)
?。ㄒ唬﹥?nèi)部牽制階段20世紀(jì)40年代以前，內(nèi)部控制的發(fā)展基本停留在內(nèi)部牽制階段。企業(yè)為了確保賬目之間相互核對(duì)及賬務(wù)報(bào)告的可靠性，產(chǎn)生了實(shí)施不相容崗位相互分離的思想，這就是內(nèi)部牽制制度產(chǎn)生的根源。不相容職務(wù)的分離與牽制是內(nèi)部牽制制度的核心內(nèi)容。
?。ǘ﹥?nèi)部控制體系階段20世紀(jì)70年代，人們逐步發(fā)現(xiàn)通過建立兩種內(nèi)部控制體系即內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系和內(nèi)部管理控制體系，一方面可以確保資產(chǎn)安全、檢查會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性；另一方面可以促使相關(guān)人員遵守企業(yè)管理制度，從而有利于提高企業(yè)的經(jīng)營效率。
?。ㄈ﹥?nèi)部控制結(jié)構(gòu)階段 1988年4月美國注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《審計(jì)準(zhǔn)則公告第55號(hào)》將內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)界定為：“為合理保證企業(yè)特定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而建立的各種政策和程序”，公告中指出內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)具體包括三個(gè)要素：控制環(huán)境、會(huì)計(jì)系統(tǒng)和控制程序。
?。ㄋ模﹥?nèi)部控制整體框架階段 20世紀(jì)90年代以后，人們對(duì)內(nèi)部控制的研究進(jìn)入了一個(gè)新的階段。1996年發(fā)布的《審計(jì)準(zhǔn)則公告第78號(hào)》報(bào)告中將內(nèi)部控制定義為：是受企業(yè)董事會(huì)、管理當(dāng)局和其他職員的影響，目的在于取得經(jīng)營效果和效率、財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性、遵守適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)等目標(biāo)而提供合理保證的一種過程。該報(bào)告指出內(nèi)部控制整體框架主要由控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控五要素組成。
從內(nèi)部控制的發(fā)展歷程及有關(guān)內(nèi)部控制的概念中可以看出，內(nèi)部控制的發(fā)展體現(xiàn)以下特點(diǎn)：內(nèi)部控制的內(nèi)涵逐漸廣泛，各個(gè)構(gòu)成部分不斷融合逐步成為一個(gè)不可分割的系統(tǒng)，完整的內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系應(yīng)該以良好的控制環(huán)境為基礎(chǔ)，為確保各項(xiàng)政策得到貫徹實(shí)施的控制活動(dòng)，在持續(xù)不斷的經(jīng)營活動(dòng)中要對(duì)所處環(huán)境面臨的風(fēng)險(xiǎn)適時(shí)評(píng)估從而能夠采取正確的措施及時(shí)應(yīng)對(duì)，企業(yè)從上到下的管理層要進(jìn)行不斷溝通信息，為了保證內(nèi)部控制包含的各項(xiàng)制度得到貫徹執(zhí)行，內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果必須進(jìn)行監(jiān)督。良好的、健全的內(nèi)部控制應(yīng)該是五個(gè)要素在各自發(fā)揮作用基礎(chǔ)上功能相互融合在一起，合理保證本單位資產(chǎn)的安全完整、出具信息的真實(shí)可靠、各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)的合法合規(guī)。
二、民營醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
（一）實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，內(nèi)部控制制度意識(shí)淡漠由于醫(yī)院的行業(yè)特色嚴(yán)重，大多數(shù)民營醫(yī)院院長(zhǎng)在管理體制上實(shí)行“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，這些院長(zhǎng)在業(yè)務(wù)、技術(shù)精湛，但對(duì)如何管理好醫(yī)院并不在行，存在“民營醫(yī)院要以盈利為目的”的理念，忽視內(nèi)部控制制度的建設(shè)。有的民營醫(yī)院把內(nèi)部控制制度和財(cái)務(wù)規(guī)章制度混為一談；雖然建立了內(nèi)部控制制度，但醫(yī)院有“民營”特點(diǎn)，院長(zhǎng)認(rèn)為醫(yī)院是我的，只要好好把握錢財(cái)不被外人占用就萬事大吉。制度對(duì)我沒有約束力，甚至逾越規(guī)范制度，造成整個(gè)醫(yī)院良好的控制環(huán)境基礎(chǔ)缺失，直接影響到醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)制度作用的發(fā)揮。內(nèi)部控制程序不規(guī)范，在內(nèi)部管理體制的設(shè)計(jì)和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的方法運(yùn)用上不能達(dá)到一定的專業(yè)水準(zhǔn)，而其內(nèi)部控制制度下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)、信息溝通環(huán)節(jié)、監(jiān)督審批等確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全、完整，會(huì)計(jì)信息真實(shí)、可靠等各項(xiàng)內(nèi)控制度殘缺不全，醫(yī)院不重視健全內(nèi)部控制制度的各項(xiàng)要素有機(jī)融合，也就沒有把醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)制度設(shè)計(jì)很好的結(jié)合在一起，致使大多數(shù)民營醫(yī)院未能實(shí)現(xiàn)規(guī)范內(nèi)部控制制度的設(shè)立目標(biāo)。
（二）內(nèi)部控制核心制度競(jìng)爭(zhēng)力不足，契合力欠缺民營醫(yī)院在設(shè)立過程中，由于沒有財(cái)政資金投入，運(yùn)營模式完全是“自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧”，這也會(huì)產(chǎn)生任何理性的醫(yī)院管理者都會(huì)自然地降低成本，減少管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，大多都是一人多職能，各種規(guī)章制度的建立、實(shí)施、完善得不到足夠的重視，例如醫(yī)療上沒有嚴(yán)格的分科，基本都是全科醫(yī)生，大多數(shù)民營醫(yī)院在發(fā)展過程中缺乏從長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)制定醫(yī)院總體規(guī)劃，只局限在常見病、多發(fā)病和個(gè)別疑難病癥的治療上，不能打造特色科室，這在一定程度上制約了民營醫(yī)院的強(qiáng)大。藥品采購沒有嚴(yán)格的計(jì)劃和出入庫制度，隊(duì)伍建設(shè)方面沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)的人才戰(zhàn)略，在具有很好的業(yè)務(wù)市場(chǎng)和經(jīng)營成效后急于擴(kuò)大規(guī)模，沒有核心的內(nèi)部控制制度跟上會(huì)出現(xiàn)各項(xiàng)制度執(zhí)行不力的情況。
民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行效果的核心體現(xiàn)是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度能夠保證披露的會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、公允性，有利于民營醫(yī)院樹立良好的社會(huì)形象?，F(xiàn)在很多民營醫(yī)院在會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置時(shí)任人唯親，不考慮會(huì)計(jì)人員素質(zhì)的高低而只看忠誠度。管理者嚴(yán)格控制大額開支，體現(xiàn)在財(cái)務(wù)的一支筆現(xiàn)象，忽視規(guī)范會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院的重要性，管理者與會(huì)計(jì)人員之間，純粹是一種雇用與被雇用的關(guān)系。會(huì)計(jì)人員為了自身利益，也不想花更多心思把財(cái)務(wù)預(yù)算、醫(yī)院投資、融資等理財(cái)活動(dòng)很好契合在一起，都會(huì)導(dǎo)致民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度契合力不足。
?。ㄈ﹥?nèi)部控制制度融合的風(fēng)險(xiǎn)因素不夠，可持續(xù)性不強(qiáng)民營醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)日趨復(fù)雜，一方面通過廣泛吸收社會(huì)資金進(jìn)行自身建設(shè)與發(fā)展，另一方面利用自身盈余進(jìn)行對(duì)外投資或興辦實(shí)體，醫(yī)院與醫(yī)院之間的合并、分立、兼并之間的現(xiàn)象不斷增加，這些活動(dòng)在能給醫(yī)院帶來豐厚的收益的同時(shí)也伴隨巨大的風(fēng)險(xiǎn)，所以民營醫(yī)院的內(nèi)部控制制度一定要及時(shí)跟進(jìn)，更新，不斷進(jìn)行修正和完善，同時(shí)要對(duì)民營醫(yī)院從事的各項(xiàng)活動(dòng)面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警、評(píng)估與應(yīng)對(duì)，將風(fēng)險(xiǎn)控制在民營醫(yī)院可以承受的范圍內(nèi)。但是這種融合風(fēng)險(xiǎn)因素在內(nèi)的綜合性內(nèi)部控制制度的建立、健全、實(shí)施很少有民營醫(yī)院能做得到。一方面成本非常高昂，收益不確定，從經(jīng)濟(jì)性角度民營醫(yī)院可能不予考慮；另一方面這種愈含風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制制度在設(shè)立過程中對(duì)人員素質(zhì)要求及高，醫(yī)院主要是以醫(yī)療專業(yè)為專長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)者不去重視包含復(fù)雜管理理念的內(nèi)部控制制度，這就會(huì)造成民營醫(yī)院在發(fā)展過程中過多重視醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、就診人數(shù)的增加，而對(duì)醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)卻沒有充分的認(rèn)識(shí)，也沒有建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。這種沒有融合風(fēng)險(xiǎn)因素在內(nèi)的內(nèi)部控制制度可持續(xù)性不強(qiáng)，一旦民營醫(yī)院遇到突發(fā)性事件會(huì)疲于應(yīng)付，甚至對(duì)生存造成很大的影響。
內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制制度的核心，但是很多民營醫(yī)院那沒有內(nèi)部審計(jì)部門，甚至在上級(jí)檢查時(shí)，臨時(shí)從財(cái)務(wù)部門抽調(diào)一個(gè)人員擔(dān)任內(nèi)審人員。其實(shí)內(nèi)部審計(jì)在日常工作過程中有著監(jiān)督的日常化、及時(shí)化、內(nèi)部化的特點(diǎn)，醫(yī)院經(jīng)營者、各職能部門都是內(nèi)審服務(wù)的對(duì)象，民營醫(yī)院在經(jīng)營過程中所存在的問題通過內(nèi)審部門職能的發(fā)揮，能夠揭露本單位的違法違規(guī)行為，通過審查和評(píng)價(jià)民營醫(yī)院內(nèi)部控制及經(jīng)營活動(dòng)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)民營醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制和治理程序的效果，幫助本單位實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，更好為單位創(chuàng)造效益和價(jià)值。
三、民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度完善對(duì)策
?。ㄒ唬┲匾暱刂骗h(huán)境的積淀，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營與內(nèi)部控制的耦合民營醫(yī)院內(nèi)部控制的建立、實(shí)施、完善，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者起到很重要的作用，領(lǐng)導(dǎo)者必須重視控制環(huán)境對(duì)內(nèi)部控制的積淀，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)控制環(huán)境的重視，營造良好的控制環(huán)境氛圍對(duì)設(shè)立內(nèi)部控制制度的重要作用，改變家長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)制作風(fēng)，根據(jù)內(nèi)部控制規(guī)范和民營醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度。民營醫(yī)院的內(nèi)部控制涉及經(jīng)營活動(dòng)的各個(gè)方面，只有醫(yī)院各個(gè)層次人員共同實(shí)施，上下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，才能合理保證內(nèi)部控制施行既定目標(biāo)。
民營醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全應(yīng)體現(xiàn)“兼收并蓄、取其所長(zhǎng)”的原則，即要體現(xiàn)醫(yī)院為社會(huì)服務(wù)、履行社會(huì)責(zé)任的特色，同時(shí)也要體現(xiàn)出民營企業(yè)盈利特色，制度的設(shè)立既體現(xiàn)民營醫(yī)院多重業(yè)務(wù)發(fā)展特色，又使得內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)與國際發(fā)展保持協(xié)調(diào)，第一大特色即是服務(wù)式管理的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)，民營醫(yī)院內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)主要是通過監(jiān)督方式實(shí)施。有利于規(guī)范民營醫(yī)院行為本身，提高醫(yī)院經(jīng)營的效率效果，財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性和法律法規(guī)遵循性，這種監(jiān)督管理方式可能消除制度制定者和執(zhí)行者之間的對(duì)立情緒，不利于內(nèi)部控制制度的導(dǎo)向作用。內(nèi)部控制有效性的標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計(jì)層面和執(zhí)行層面同時(shí)有效，歸根結(jié)底是人——制度——執(zhí)行三個(gè)方面的協(xié)調(diào)一致，在這三個(gè)要素中即人（全體員工的公民意識(shí)）、制度（詳細(xì)嚴(yán)密的內(nèi)控制度）和執(zhí)行機(jī)制（測(cè)試、報(bào)告與獎(jiǎng)懲分明）中，人是最重要的，即是制度的制定者，又是制度的執(zhí)行者。所以民營醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度時(shí)，本著全員參與的理念，內(nèi)部控制制度在群策群力情況下制定的內(nèi)部控制制度標(biāo)準(zhǔn)既體現(xiàn)了全體員工共有的意愿，執(zhí)行有效的制度也是所有制度制定者為之努力的愿景。所以民營醫(yī)院的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)制度制定機(jī)制與執(zhí)行機(jī)制協(xié)調(diào)一致。
?。ǘ┟駹I醫(yī)院內(nèi)部控制制度要融合風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值觀風(fēng)險(xiǎn)是民營醫(yī)院經(jīng)營管理過程中重要的因素，所以民營醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展，必須在設(shè)立內(nèi)部控制制度時(shí)融合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估和應(yīng)對(duì)制度。民營醫(yī)院根據(jù)所處的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等宏觀和微觀環(huán)境，對(duì)自身面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，民營醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者可以運(yùn)用某些分析方法，如“頭腦風(fēng)暴”和“情景模擬”，創(chuàng)造性進(jìn)行分析判斷單位管理層是否完全識(shí)別了單位的所有風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行定量和定性分析，分析事件發(fā)生的可能性和后果。根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)適時(shí)制定出不同的策略進(jìn)行應(yīng)對(duì)。
健全的融合風(fēng)險(xiǎn)因素在內(nèi)部控制制度如想保證執(zhí)行有效，必須進(jìn)行對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行的效果進(jìn)行監(jiān)督，并把監(jiān)督的效果及時(shí)反饋，對(duì)不完善的內(nèi)部控制制度進(jìn)行更改，以便內(nèi)部控制制度不但得到完善。通過對(duì)民營醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的運(yùn)行監(jiān)控和對(duì)定期檢查結(jié)果以及意外事項(xiàng)的處理評(píng)價(jià)，保證融合風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值觀的內(nèi)部控制制度一直持續(xù)有效。要發(fā)揮全員力量，樹立民營醫(yī)院每個(gè)人都是單位主人的理念，自覺執(zhí)行本單位內(nèi)部控制制度，良好健全有效的內(nèi)部控制融合民營醫(yī)院治理層、風(fēng)險(xiǎn)管理于一體的。
（三）充分發(fā)揮內(nèi)審職能，提高內(nèi)部控制執(zhí)行力 良好的內(nèi)部控制制度的設(shè)立如果想使其發(fā)揮效果，必須執(zhí)行，所以要增強(qiáng)民營醫(yī)院的整體素質(zhì)，意識(shí)到有效內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性。在建立健全有特色的民營醫(yī)院內(nèi)部控制體系同時(shí)，必須讓內(nèi)部控制發(fā)揮有效。而內(nèi)部審計(jì)通過系統(tǒng)化、規(guī)范化方法，能夠把風(fēng)險(xiǎn)管理、公司治理結(jié)合在一起，在評(píng)價(jià)和改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制的執(zhí)行效果方面發(fā)揮很重要的作用，所以一定要發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部控制執(zhí)行過程中的重要作用，不斷強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)程序、內(nèi)部審計(jì)作用、內(nèi)部審計(jì)工作效率，提高內(nèi)部審計(jì)人員積極性，以獨(dú)立客觀公正的視角審視民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度的設(shè)立與執(zhí)行，不管進(jìn)行反饋與完善。
當(dāng)然民營醫(yī)院規(guī)范有效的內(nèi)部控制制度的設(shè)立、執(zhí)行不是一朝一夕就能完成的，需要民營醫(yī)院整體環(huán)境的改善、素質(zhì)的提高，才能發(fā)揮內(nèi)部控制制度的良性循環(huán)作用，也能充分壯大民營醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力。
